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優(yōu)化理賠流程
保險公司在制訂醫保方案的過(guò)程中,會(huì )不斷尋求可降低成本、提高質(zhì)量及客戶(hù)滿(mǎn)意度,并符合相關(guān)政策和規定的產(chǎn)品。毋庸置疑,醫療保險公司嚴格審查理賠流程操作的目的是節約成本。事實(shí)上,70%的理賠請求可通過(guò)一次性流程自動(dòng)裁決,保險公司每筆理賠的成本大約是3美元。對于未能自動(dòng)裁決的理賠請求,需人工作業(yè)來(lái)糾正異常編碼及錯誤數據,在處理這一過(guò)程時(shí),保險公司每筆理賠的成本大約是28美元,幾乎是前者的10倍。毫無(wú)疑問(wèn),自動(dòng)裁決不僅改變了理賠流程,
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還為醫保方案帶來(lái)了一定的經(jīng)濟效益,但是,受理賠流程系統原有技術(shù)的限制,仍有許多無(wú)法進(jìn)行自動(dòng)裁決的請求。UiPath鼓勵醫?？蛻?hù)將RPA解決方案視為可進(jìn)行“理賠修復”的機器人,并能與后臺系統及數據庫進(jìn)行無(wú)縫集成。由于人工 “校訂錯誤”耗時(shí)且昂貴,因此,引入智能自動(dòng)化就顯得尤為重要。RPA解決方案可在縮短理賠流程周轉時(shí)間的同時(shí),大幅降低運營(yíng)成本。您也可以通過(guò)快速改造流程來(lái)支持新產(chǎn)品,進(jìn)而在激烈的市場(chǎng)競爭中占據優(yōu)勢。
醫療支付面臨的挑戰及應對方案
自動(dòng)處理錯誤數據
一家醫療保險公司發(fā)現,其每天有1000到2000件理賠請求是因數據丟失或錯誤而無(wú)法正常處理的。為此,他們必須手動(dòng)糾錯或從其他系統中獲取相關(guān)數據。盡管這種情況很是少見(jiàn),約占總量的3%至4%,但也會(huì )產(chǎn)生難以消除的效率瓶頸,進(jìn)而影響公司的整體經(jīng)營(yíng)效益。
RPA解決方案利用機器人來(lái)執行自動(dòng)化腳本,這些腳本完全基于理賠團隊手工糾錯的業(yè)務(wù)規則。但不論是采用手工還是自動(dòng)化解決方案,其結果都不夠理想,仍會(huì )有許多理賠請求留待解決。盡管如此,這些機器人仍能幫助減少25 個(gè)全職員工的手工作業(yè),節約大量成本及約3倍的工作周期。
自動(dòng)修正少量數據
另一家客戶(hù)的理賠平臺,主要是修正前端到后端過(guò)程中產(chǎn)生的少量數據,例如修正不匹配的身份、年齡、地址等。這意味著(zhù)理賠處理團隊每天需人工處理500到1500件理賠請求,且要在多個(gè)系統中尋找相匹配的信息以完成修正工作。
實(shí)施RPA解決方案后,只要機器人發(fā)現錯誤信息,這些請求就會(huì )按照錯誤編碼進(jìn)入工作序列；與此同時(shí),專(zhuān)精于某一種修正工作的機器人會(huì )對工作序列進(jìn)行處理。這些機器人可依據特定的理賠系統屏幕,收集所需數據并修正理賠請求,之后將修正后的理賠請求重新提交至理賠系統。
通過(guò)實(shí)施RPA解決方案,需手工修正的工作需要5到10分鐘,而機器人只需要一兩分鐘甚至更短的時(shí)間。機器人取代了約10到12個(gè)全職員工的工作,理賠團隊也徹底從修正工作中解放出來(lái)。當遇到請求激增的情況時(shí),系統也可以通過(guò)臨時(shí)指派機器人的方式,快速消除瓶頸,而不像以前那樣為這種低價(jià)值工作大費周折。
處理復雜索賠裁定
一家醫療保險公司正在尋求一種更高效的方法來(lái)處理福利索賠協(xié)調。這類(lèi)索賠的裁定規則十分復雜,一般來(lái)說(shuō),保單內會(huì )包含受保人自己及其配偶的醫保方案信息。因此,保險公司必須詳細了解受保人的理賠協(xié)調（COB）狀況,在協(xié)調并確保各方利益的同時(shí),避免超額支付情況的發(fā)生,這貌似不是機器人能干的事兒。
為了妥善處理理賠請求,理賠代理人需查閱諸多文件信息,包括附在保單上的保險理賠說(shuō)明（EOB）、理賠摘要（SOB）和理賠范圍；當然,還包括理賠文件的其他附件。
RPA解決方案可將相關(guān)理賠事項置于工作序列中,由機器人統一收集所有必要文件,并歸檔在理賠代理人的文件夾中。理賠代理人不必重復收集文件,便于專(zhuān)注處理理賠裁定。實(shí)施RPA解決方案后,理賠代理人不必每天花費兩小時(shí)處理低級文檔任務(wù),用節省出的時(shí)間去做那些高價(jià)值的理賠流程處理工作。
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